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國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，表現(xiàn)有學(xué)習(xí)困難的兒童約占學(xué)齡期兒童的13%至17%，但狹義的學(xué)習(xí)困難，即“特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙”這一類型，約占其中3%。導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的原因繁多，需要家長、老師和醫(yī)生們一起全面分析并加以應(yīng)對。

作為一位從事心身醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的�？漆t(yī)生，我是這樣看待“學(xué)習(xí)困難”的。首先，它應(yīng)被視作一個“癥狀”，是一個綜合征，是多種因素導(dǎo)致的一個結(jié)果。從這個角度上說，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院開設(shè)“學(xué)習(xí)困難”門診，對學(xué)習(xí)上遇到困難的兒童進(jìn)行原因分析，提供有針對性的幫助和治療，這是一個有益的嘗試和探索。

“學(xué)習(xí)困難”指智力基本正常的學(xué)齡期兒童學(xué)業(yè)成績明顯落后，概念最初來源于教育學(xué)。隨著精神醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)等的發(fā)展，尤其是近30年的不斷進(jìn)步，學(xué)習(xí)困難被細(xì)化為廣義和狹義兩個概念。狹義上是指“特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙”，包括特定的閱讀障礙、特定性拼寫障礙、特定性計算技能障礙等；廣義上還包括有適當(dāng)學(xué)習(xí)機會的兒童，由于環(huán)境、心理和素質(zhì)等方面的問題，致使學(xué)習(xí)技能的獲得或發(fā)展存在障礙。

需要強調(diào)的是，學(xué)習(xí)困難以成績低下或者不理想為主要表現(xiàn)，但學(xué)習(xí)是一個復(fù)雜的心理活動，受到多種因素的影響。一是環(huán)境因素。與國外不同，在國內(nèi)環(huán)境下，家庭經(jīng)濟(jì)條件對學(xué)習(xí)困難發(fā)生的影響并不顯著。兒童的家庭不和睦、矛盾沖突多，父母對兒童或過于驕縱溺愛，或過于嚴(yán)苛，都有可能會導(dǎo)致兒童社會適應(yīng)能力差，這些環(huán)境因素尤其影響兒童語言發(fā)育。二是心理因素。國內(nèi)有調(diào)查顯示，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的主要原因可能是各種精神心理問題，占比高達(dá)87.8%，包括孩子的情緒和行為問題、精神心理疾病以及學(xué)習(xí)動機、學(xué)習(xí)方法和策略問題。三是素質(zhì)因素，包括遺傳、不良?xì)赓|(zhì)、智力結(jié)構(gòu)和神經(jīng)心理功能的缺陷等。

學(xué)習(xí)困難是涉及多個學(xué)習(xí)技能的綜合結(jié)果。例如，做算術(shù)不僅僅是計算技能，還包括閱讀理解，結(jié)果的表達(dá)還要涉及書寫技能。整體的學(xué)習(xí)困難如何做具體歸因和干預(yù)，就需要家長、老師在醫(yī)生的協(xié)助下，更全面、細(xì)致地關(guān)注兒童在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)。進(jìn)一步來說，我們醫(yī)生和教育工作者要識別出真正的“學(xué)習(xí)困難”，包括上述廣義和狹義的學(xué)習(xí)困難，也要鑒別和排除那些生長發(fā)育階段帶來的學(xué)習(xí)上的“不夠好”，或是那些由于情緒、心理、社會等問題導(dǎo)致不能將精力充分投入到學(xué)習(xí)中所帶來的學(xué)習(xí)成績相對落后。

家長們也要尊重老師們的評價和判斷。當(dāng)前，國內(nèi)并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)成就測驗法，但研究表明，任課教師對學(xué)習(xí)成績和技能水平的評價準(zhǔn)確度相當(dāng)高，一致性相關(guān)達(dá)到了0.85。因此，將教師評定結(jié)合學(xué)業(yè)考試成績來評價兒童的學(xué)習(xí)成就，是一個有用的經(jīng)驗評估法�？梢杂^察學(xué)生的作業(yè)本，通過比較各學(xué)科、各時期的作業(yè)本，了解孩子哪里沒學(xué)好、什么時間沒學(xué)好。還有一些孩子“學(xué)習(xí)困難”是因為家長不停地布置作業(yè)和補習(xí)，導(dǎo)致孩子天天處于壓力中，產(chǎn)生“拖延癥”，從而影響學(xué)習(xí)。

最后，我們再判斷和歸因孩子是不是某種特殊的學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙。比如有“特定的閱讀障礙”的孩子，在閱讀過程中常常出現(xiàn)對詞語和句子的省略、替代、歪曲或添加單詞和詞組，朗讀時可能錯行或者重讀同一行。有“特定的計算障礙或者拼寫障礙”的孩子，可能表現(xiàn)為寫字漏筆畫等。這時，就需要進(jìn)行心理干預(yù)和必要的藥物治療。

與此同時，我們也應(yīng)認(rèn)識到，孩子的成長發(fā)育是循序漸進(jìn)的，相應(yīng)學(xué)習(xí)技能的提高也要順其自然。例如，孩子在4至7歲的前運算階段，由于其抽象能力發(fā)育尚未成形，“5+2”之類的數(shù)學(xué)計算需要借助某些具體的物品，比如五個蘋果加兩個蘋果。而到了7至8歲，孩子進(jìn)行運算就可以不再依賴具體物品。再比如，在幼兒時期，學(xué)習(xí)感知需要用眼睛、身體的嘗試，如果這個階段讓孩子規(guī)規(guī)矩矩地坐下來學(xué)習(xí)，到了小學(xué)階段，反而會增加孩子上課時發(fā)生不斷活動身體、不能靜坐的風(fēng)險。所以，一味地“填鴨”和拔高并不可取。

兒童在成長過程中全面充分發(fā)展，是個體健康和家庭幸福的重要依托。因此，科學(xué)認(rèn)識“學(xué)習(xí)困難”，有效識別影響兒童學(xué)習(xí)進(jìn)步的因素并及時干預(yù)，意義重大，需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、教育工作者、家長等攜起手來，幫助孩子減少阻礙、施展所長。（作者：李清偉，系同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科副主任、上海市精神衛(wèi)生中心臨床五科主任、上海市心身醫(yī)學(xué)重要薄弱學(xué)科負(fù)責(zé)人）