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　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組與青海醫(yī)改相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)專家進(jìn)行座談 攝影：李哲

　　青海省是全國(guó)首個(gè)大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌的省份，亦是醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一。大病保險(xiǎn)推行以來(lái)，一個(gè)顯著變化是小病扛、大病拖的現(xiàn)象明顯減少，青海省的三甲醫(yī)院以前干部和城鎮(zhèn)職工看病較多，現(xiàn)在農(nóng)民和牧民也日漸多了起來(lái)。記者從青海省醫(yī)改辦獲悉，青海省另一大開拓性舉措是引入市場(chǎng)機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。通過(guò)面向社會(huì)公開招標(biāo)的方式，引入兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)8個(gè)市州的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，經(jīng)辦費(fèi)用通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式全部納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算。為確保大病保險(xiǎn)制度能良好運(yùn)行，還建立了考核評(píng)估機(jī)制、日常抽查等方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各類違規(guī)行為進(jìn)行考評(píng)處罰。近日，記者通過(guò)走訪青海省多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方、西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，針對(duì)大病保險(xiǎn)現(xiàn)狀給讀者進(jìn)行一個(gè)清晰明確的梳理。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組實(shí)地調(diào)研大病保險(xiǎn) 攝影：李哲

　　青海省大病保險(xiǎn)不限制病種 解救患病家庭于水深火熱中

　　青海省從2012年12月起，實(shí)施覆蓋全省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，無(wú)病種限制，籌資標(biāo)準(zhǔn)人均50元，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目的在于切實(shí)解決城鄉(xiāng)群眾特別是低收入群體“小病扛、大病拖”的窘境，解決大病患者“治得起重病、進(jìn)得了醫(yī)院”的問(wèn)題。重點(diǎn)落實(shí)了以下三個(gè)方面：一.大病患者先按基本醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷支付后，合規(guī)費(fèi)用中的個(gè)人自付部分達(dá)到起付線（城鄉(xiāng)居民5000元）（職工7000元）的納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，分別按城鄉(xiāng)居民80%和職工85%進(jìn)行二次報(bào)銷。民政救助對(duì)象實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾患者費(fèi)用全額報(bào)銷。同時(shí)，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)目錄，規(guī)范了報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)。二.大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，既提高了大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又方便了大病患者，實(shí)現(xiàn)了出院即時(shí)結(jié)算。三.通過(guò)招投標(biāo)的方式，由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，經(jīng)辦費(fèi)用由省財(cái)政以政府購(gòu)買公共服務(wù)方式考核支付。從醫(yī)療到經(jīng)辦環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了政事分開、管辦分離，醫(yī)療、醫(yī)保、經(jīng)辦三方制衡，監(jiān)督制約，有效防止不規(guī)范醫(yī)療行為。截至目前，統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明累計(jì)為16.3萬(wàn)名大病患者支付大病醫(yī)保費(fèi)用7億元，有效緩解了大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施三年多來(lái)，得到了百姓的高度認(rèn)可，都認(rèn)為這項(xiàng)利民政策為家庭減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真實(shí)解決了百姓的實(shí)際困難。而且報(bào)銷流程也非常簡(jiǎn)單易懂，西寧就醫(yī)患者在辦理完出院手續(xù)后先走基本醫(yī)保報(bào)付，這期間要提供結(jié)算單來(lái)證明達(dá)到基本醫(yī)保封頂線，然后去商業(yè)保險(xiǎn)大病窗口遞交材料，窗口相關(guān)工作人員進(jìn)行接單理算，之后向住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口提交大病保險(xiǎn)報(bào)付補(bǔ)償表，最后一步是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口從總費(fèi)用中減去基本醫(yī)保報(bào)付金額和大病醫(yī)保報(bào)付金額后僅僅收取患者應(yīng)付費(fèi)用。以上流程完畢，會(huì)在三天之內(nèi)把報(bào)銷的款一次性打到患者賬戶。就此，記者對(duì)享用過(guò)大病保險(xiǎn)的患者家屬進(jìn)行了采訪。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心負(fù)責(zé)人向記者介紹服務(wù)內(nèi)容 攝影：李哲

　　患者李問(wèn)山（化名）的妹妹向記者介紹了相關(guān)情況。哥哥55歲，因?yàn)榉尾扛腥緩?月5日開始住院，直到29日去世。有一子，下崗沒(méi)有收入來(lái)源，得知得了這場(chǎng)大病全家準(zhǔn)備借錢治病。總共花費(fèi)32萬(wàn)，對(duì)于一個(gè)城鎮(zhèn)家庭而言無(wú)異于天文數(shù)字，她們?nèi)�家以前只是聽說(shuō)過(guò)大病醫(yī)保政策，但是具體的內(nèi)容并不十分了解。通過(guò)這次的實(shí)際受益，才真正的感受到國(guó)家為保障百姓民生是多么的不遺余力。這次的情況是基本醫(yī)�？梢詧�(bào)10萬(wàn)元，大病醫(yī)�？梢詧�(bào)高達(dá)15w元。

　　中國(guó)人壽的負(fù)責(zé)人向記者列出了這名患者報(bào)銷公式：（32萬(wàn)元-基本醫(yī)保10萬(wàn)元-基本醫(yī)保起付線-各種床位費(fèi)等自費(fèi)雜項(xiàng)-大病醫(yī)保起付線5000元）×80%=實(shí)際報(bào)銷高達(dá)25萬(wàn)元以上。

　　李問(wèn)山妹妹非常意外這次能通過(guò)大病醫(yī)保減輕很大負(fù)擔(dān)，如果沒(méi)有大病醫(yī)保保駕護(hù)航，真不知道要去哪里借錢給哥哥看病。雖然還陷于哥哥去世的悲痛中，但她激動(dòng)的對(duì)記者們說(shuō)：“感謝國(guó)家政策對(duì)百姓的幫助，是政策落實(shí)的好讓家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，非常感動(dòng)這項(xiàng)惠民政策的制定！”

　　西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)在向記者介紹社保辦理流程 攝影：李哲

　　全面推行分級(jí)診療 讓居民不用等待輕松把病看好

　　2013年10月1日起，青海省開始實(shí)施分級(jí)診療制度。什么是分級(jí)診療？西寧市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，分級(jí)診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程，其內(nèi)涵包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新模式。青海的分級(jí)診療有四種轉(zhuǎn)診機(jī)制：一是分級(jí)診療。城鄉(xiāng)居民一般病癥首診在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病情較重或加重需轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，經(jīng)確診需繼續(xù)上轉(zhuǎn)的患者，再轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。二是轉(zhuǎn)診審批。住院患者轉(zhuǎn)診須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)診證明，由主治醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室簽審，報(bào)醫(yī)保部門備案。三是異地轉(zhuǎn)診。執(zhí)行醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定。四是雙向轉(zhuǎn)診�；颊卟∏榉�(wěn)定或減輕后，經(jīng)會(huì)診，可分別由三、二級(jí)醫(yī)院對(duì)口轉(zhuǎn)入下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)。轉(zhuǎn)診程序中同時(shí)規(guī)定，急危重癥患者不受限制，70歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒和重度殘疾人等特殊人群可就近就醫(yī)，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在分級(jí)診療的時(shí)候，轉(zhuǎn)診也是常見的問(wèn)題，過(guò)去轉(zhuǎn)診非常麻煩，需要開各種單據(jù)跑很多地方，現(xiàn)在都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)解決。西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)告訴記者網(wǎng)上轉(zhuǎn)診的流程是患者先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先看門診，門診醫(yī)生認(rèn)為有需要轉(zhuǎn)診的話，開通二級(jí)轉(zhuǎn)診權(quán)限，轉(zhuǎn)去二級(jí)醫(yī)院看門診，二級(jí)門診大夫依然認(rèn)為看不了或者需要住院那就轉(zhuǎn)診去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如一級(jí)醫(yī)院直接收治，過(guò)程中如果出現(xiàn)并發(fā)癥或者其他問(wèn)題，需要去上級(jí)醫(yī)院。以上信息醫(yī)生可通過(guò)網(wǎng)上操作，出院結(jié)算后可以同樣通過(guò)轉(zhuǎn)診到二級(jí)，住院轉(zhuǎn)診的病人只收取2個(gè)層級(jí)的醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，三級(jí)醫(yī)院也是如此。轉(zhuǎn)診只限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，不限于哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可以自由選擇且轉(zhuǎn)診信息通過(guò)網(wǎng)上可以實(shí)時(shí)查詢。

　　西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)+ 排查違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　為了進(jìn)一步了解西寧市社會(huì)報(bào)銷事業(yè)管理局是如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)控的，記者對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了走訪。工作人員通過(guò)電子屏幕給記者演示了如何通過(guò)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查違規(guī)案件，例如監(jiān)控住院時(shí)間小于三天，視為分解住院。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用規(guī)格是800，實(shí)際費(fèi)用是1700元，通過(guò)處方細(xì)信息查詢，初審人員發(fā)現(xiàn)很多檢查是違規(guī)行為。進(jìn)入復(fù)審階段后，復(fù)審員可看到病例信息，病例費(fèi)用信息，以及違規(guī)的信息都會(huì)顯示出來(lái)，經(jīng)過(guò)二次核查，患者在一日內(nèi)開出10支胰島素，已經(jīng)超出病種開藥標(biāo)準(zhǔn)。那么就形成審核報(bào)告，打印出來(lái)交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)大數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等方式排查，做到有理有據(jù)。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在醫(yī)保違規(guī)處罰方面主要有： 1. 視情節(jié)輕重按《醫(yī)保協(xié)議》相關(guān)規(guī)定給與通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保結(jié)算、拒付違規(guī)金額、違約處罰等嚴(yán)肅處理； 2. 對(duì)參�；颊哂嗅t(yī)保違規(guī)行為的將給予暫停享受醫(yī)保待遇等處罰； 3. 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參�；颊哂信�虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)�；�金請(qǐng)假嚴(yán)重的，將有關(guān)負(fù)責(zé)人移交司法機(jī)關(guān)，按刑法266條規(guī)定以詐騙公私財(cái)物罪依法追究刑事責(zé)任；

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算處 攝影：李哲

　　“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)新模式 無(wú)門檻入院治療

　　青海省另一創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)亮點(diǎn)是“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式。從2012年9月起，在省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。

　　據(jù)悉，“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式徹底結(jié)束了以往“先交押金再住院”、“有病沒(méi)錢難住院”的醫(yī)療服務(wù)舊模式，有效避免了患者因交不起押金而延誤救治，為患者節(jié)約了救治時(shí)間，詮釋了“敬畏生命、患者至上”的服務(wù)理念。此舉一經(jīng)推行，便受到了廣大群眾和社會(huì)各界的普遍贊譽(yù)，不但潤(rùn)滑了醫(yī)患關(guān)系，而且促進(jìn)了誠(chéng)信社會(huì)的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此項(xiàng)制度實(shí)施以來(lái)，全省超100萬(wàn)患者享受“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)，無(wú)一例惡意欠費(fèi)行為發(fā)生。

　　記者一行來(lái)到西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 攝影：李哲

　　在此基礎(chǔ)上，西寧市第二人民醫(yī)院還打造出信息化病例查詢、移動(dòng)式繳費(fèi)，護(hù)士iPad查房等一系列高效率的服務(wù)。

　　據(jù)西寧市二醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，患者出院時(shí)，工作人員推著服務(wù)車到病床旁就可以辦理手續(xù)，每個(gè)科室配備一名工作人員，也相當(dāng)于一機(jī)一人。醫(yī)生和護(hù)士則利用“移動(dòng)辦公”系統(tǒng)實(shí)施精準(zhǔn)查詢病歷，只需點(diǎn)開IPAD辦公系統(tǒng)，患者的信息資料便一目了然。據(jù)悉，未來(lái)還將逐步建立以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算為優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺(tái)，加速發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療，與日俱增的政務(wù)及商務(wù)對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的需求，推動(dòng)醫(yī)療信息化接近爆炸式發(fā)展的臨界點(diǎn)。

　　西寧市衛(wèi)生計(jì)生委副主任郭偉提出，目前面臨的一點(diǎn)不完善之處是商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的信息化建設(shè)有所欠缺，每月派人定期來(lái)醫(yī)院用醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行人工審核合乎規(guī)格的病人信息，沒(méi)有建立真正的進(jìn)行醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司信息互聯(lián)，某種程度上也就影響了效率。（記者：李哲）