停保超3個(gè)月或影響60萬元報(bào)銷額度

前幾天，李阿姨在社區(qū)門診看病時(shí)被告知社�？ㄒ淹Ｓ�，她不能像往常一樣享受報(bào)銷了。這是怎么回事？記者昨日從市社保局獲悉，由于醫(yī)療報(bào)銷的上限與連續(xù)參保時(shí)間有關(guān)，如果參保者已連續(xù)參保3年以上，停保超兩個(gè)月則意味著放棄每年60萬元的報(bào)銷額度。

3個(gè)月內(nèi)續(xù)保不算“斷”

由于社保卡出了問題，李阿姨便向社保局了解情況。社保局工作人員查詢后發(fā)現(xiàn)，李阿姨上個(gè)月用于社�？圪M(fèi)的賬戶余額不足，導(dǎo)致醫(yī)保被停。

據(jù)市社保局相關(guān)人士介紹，用人單位或參保人應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位或參保人連續(xù)兩個(gè)月未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停該相關(guān)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后才能恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若連續(xù)3個(gè)月及以上未足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，除須補(bǔ)繳全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金外，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇則按新參保人計(jì)算。

參保人停保的，從辦理停保的次月起停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并終止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停保前已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。停保后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)保的，視同連續(xù)參保；停保超過3個(gè)月再續(xù)保的，視作重新參保，按新參保享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，參保職工停保前的繳費(fèi)年限可以計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限。

市社保局透露，由于只是上個(gè)月因余額不足被停保，李阿姨只要在兩個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)，還可以正常享受待遇，醫(yī)療報(bào)銷額度也不會(huì)受到影響。

停保超3個(gè)月影響大

此外，由于醫(yī)療報(bào)銷的上限與連續(xù)參保時(shí)間有關(guān)，欠費(fèi)或停保超過3個(gè)月的還將影響醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的額度和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的額度。據(jù)悉，東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，比如連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間滿兩個(gè)月不足6個(gè)月，住院及特定門診最高支付1萬元；滿36個(gè)月以上，住院及特定門診最高支付30萬元；社區(qū)門診按比例支付，不設(shè)限額。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額也根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，滿36個(gè)月以上，最高支付限額30萬元。

也就是說，一旦參保人已經(jīng)連續(xù)參保3年以上，那么停保超3個(gè)月則意味著將放棄每年60萬元的報(bào)銷額度。

市社保局提醒參保人多留意自己的參保情況，因?yàn)樯绫Ｖ袛嗪笥绊戄^大，中斷繳費(fèi)的次月1日起就不再享受報(bào)銷待遇。少交一個(gè)月社保費(fèi)，很可能要自己掏數(shù)倍金額來支付醫(yī)療費(fèi)用。（記者李直建）